عنوان : طراحی و ارتقای نظام ثبت اقدام به خودکشی و آسیب به خود در استان های تهران و ایلام
نو ع طرح : پسادکترای پژوهش محور
پژوهشگر اصلی: دکتر سید کاظم ملکوتی، روانپزشک
دانشجوی پسادکترای پژوهش محور: دکتر مرجان فتحی، دکتری تخصصی روانشناسی سلامت
مرکز پژوهش: مرکز تحقیقات سلامت روان
دانشگاه: دانشگاه علوم پزشکی ایران
کد اخلاق : IR.IUMS.REC.۱۳۹۹.۱۷۴
محل اجرای پژوهش: بیمارستان های بهارلو و رسول اکرم در استان تهران، بیمارستان های مصطفی خمینی(ایلام)، امام رضا (ایوان)، ولیعصر (دره شهر) در استان ایلام
مدت پژوهش: شروع از ۱۳۹۸
همکاران اصلی پژوهش: دکتر احمدحاجبی، دکتر فرناز اعتصام، دکتر غلامرضا کلوندی، دکتر کوروش سایه میری، دکتر محسن رضاییان، دکتر عباس شیخ طاهری، دکتر بهروز قنبری، آیدا قائم مقام
خلاصه ضرورت اجرای طرح
بخش عمده‌ای از موارد خودکشی، اقدام به خودکشی و آسیب به خود در جهان، در کشورهای با درآمد کم و متوسط اتفاق می افتد. اثربخشی اقدامات و برنامههای پیشگیری از خودکشی نیازمند پایش هوشیارانه روند آن در جمعیت مورد نظر است. نظام‌های ثبت، با مشخص کردن عوامل موثر بر بروز خودکشی به کمی‌سازی ابعاد مشکل در منطقه کمک کرده و در توسعه استراتژی‌های هدفمند مرتبط نقش عمده‌ای ایفا می کنند. ارتقاء کیفیت داده‌های مرتبط در شناسایی گروه‌ها و موقعیت‌های پرخطر و در معرض خطر و روند تغییرات رفتارهای خودکشی در طول زمان سودمند بوده و به انعکاس دقیق‌تر نتایج مداخلات و برنامههای پیشگیری کمک می کند.
احصای آمار دقیق و قابل اطمینان خودکشی در دنیا با چالش هایی رو به رو است. در کشورهای جهان، سازمان های مختلفی به جمع آوری اطلاعات خودکشی می پردازند. برای به حداقل رساندن اختلاف در آمارها، ایجاد و ارتقای سامانه ثبت اقدام به خودکشی و آسیب به خود از اولویت خاصی برخوردار است.
در ایران سامانه ثبت خودکشی در سال ۱۳۸۷ توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طراحی و راه‌اندازی شده و از آن زمان به ثبت داده¬های خودکشی و اقدام به خودکشی در سطح ملی می پردازد. نتایج یک مطالعه موردی در ۴۲ دانشگاه علوم پزشکی کشور نشان داده است که سامانه ثبت خودکشی ۸۴ درصد از جمعیت کشور را تحت پوشش قرار داده است. این سامانه اطلاعات دموگرافیک اقدام کنندگان به خودکشی شامل مشخصات فردی، سن، وضعیت تاهل، تحصیلات، وضعیت اشتغال، منطقه سکونت و همچنین روش و نتیجه اقدام به خودکشی را ثبت می کند. در پژوهشی که در سال ۲۰۱۴ در آرشیو پژوهش های خودکشی به چاپ رسیده پس از بررسی ویژگی های نظام ثبت خودکشی وزارت بهداشت در ایران، نیاز به پاسخگویی به برخی سوال ها از جمله عدم گزارش و یاگزارش دهی بیش از حد ،برای برآورد قابلیت اطمینان ثبت دلایل مرگ ، یعنی خودکشی ، تصادف ، قتل، و یا علل نامشخص مرگ، لزوم انجام تحقیقات منظم تر در مورد مشخصات اجتماعی ، جمعیت شناختی ، روانی- اجتماعی و روانپزشکی موارد دارای علت نامشخص مرگ و بررسی این پدیده در سطح محلی و ملی ضروری دانسته شده است. ارزشیابی اخیر سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۱۷ و گزارش های سال‌های اخیر نیز نشان داده که این سامانه نیازمند ارزیابی کیفی است (۱۱). طرح حاضر با نظر داشتن موارد فوق و با اتکا به راهنمای جامع استقرار و ارتقاء نظام‌های ثبت خودکشی و آسیب به خود سازمان بهداشت جهانی در سال های ۲۰۱۴ و ۲۰۱۶ و با هدف شناسایی جامع تر ریسک فاکتورهای خودکشی منطبق با نظام ثبت بین المللی طراحی شده است. این طرح که در شهر تهران (بیمارستان بهارلو) و استان ایلام (ایلام، ایوان و دره شهر) به صورت پایلوت انجام خواهد شد، علاوه بر ثبت داده های فعلی، متغیرهایی از جمله مکان اقدام، ابراز قصد مرگ، سابقه آسیب به خود و روش اقدام های قبلی، رویدادهای ناخوشایند زندگی در زمان اقدام، سوابق خودکشی در خاناوده و دوستان، نحوه آشنایی با خودکشی، وضعیت روانشناختی و جسمی فعلی و قبلی، آسیب های جسمی ناشی از اقدام به خودکشی و اسیب به خود را نیز در بر میگیرد. افراد تحت پوشش این طرح با هدف پیشگیری از اقدام مجدد تا یکسال مورد پیگیری تلفنی قرار می گیرند.
بر اساس نتایج مطالعات انجام شده، استان ایلام دارای بالاترین میزان خودکشی در سطح کشور است و بر همین اساس از سال ۱۳۹۵ برای انجام مداخلات پیشگیری از خودکشی انتخاب شده و مورد مداخله قرار گرفته است. برخی زیرساخت‌های مورد نیاز در استان مذکور فراهم شده است. علاوه بر این فراوانی اقدام به خودکشی و خودکشی منجر به فوت در شهرهای انتخاب شده در این استان، در قیاس با سایر شهرهای استان بیشتر است. از سوی دیگر، شهر تهران، شهر دیگری که برای اجرای این طرح انتخاب شده با حدود ۹ میلیون نفر جمعیت در معرض خطر مواجهه با فشارها و استرس‌های زندگی شهری و پایتخت‌نشینی و انواع آسیب های اجتماعی قرار دارد. بیمارستان بهارلو در تهران پذیرای مراجعات مسمومیت های بر اثر خودکشی، اقدام به خودکشی و آسیب به خود است. از سوی دیگر تاسیس کیلنیک خودکشی در دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان، امکان استقرار تیم پژوهش و خدمت رسانی به موارد خودکشی، اقدام به خودکشی و آسیب به خود در بیمارستان رسول اکرم را فراهم می کند. بنا به دلایل ذکر شده در شهر تهران این دو بیمارستان تحت پوشش پژوهش حاضر قرار گرفته اند.
هدف طرح حاضر، بررسی رفتارهای اقدام به خودکشی و آسیب به خود به همراه عوامل موثر و مولفه های زمینه ای و پیرامونی آن ها بر اساس راهنمای بالینی تدوین شده از سوی سازمان جهانی بهداشت ۲۰۱۴ و ۲۰۱۶ در شهرهای تهران، ایلام، ایوان و دره‌شهر، و همچنین کمک به پیشبرد برنامه‌ها و مداخلات پیشگیری در این حوزه و فراهم آوردن زمینه برای پژوهش های آینده است.
اصطلاحات:
خودکشی:
- بر اساس برنامههای ثبت خودکشی موجود در جهان و همچنین پیشنهاد WHO، موارد ثبت شده مرگ ناشی از خودکشی بر اساس کدهای ویرایش دهم طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌هاICD۱۰- تحت عنوان "آسیب به خود عمدی" (کدهای x۶۰-x۸۴) خواهد بود. به جز مواردی که فرد از پیامد مرگبار عمل خود آگاه نباشد.
اقدام به خودکشی و آسیب به خود:
۱. تمام موارد اقدام به خودکشی (بر اساس کدگذاری ICD۱۰-) که در آن عمدی بودن آسیب به خود بر اساس شواهد مثبت و معاینه و مصاحبه محرز شده است.
۲. همه افرادی که اقدام به خودکشی کرده و در زمان پذیرش در بیمارستان در قید حیات هستند.
اهداف طرح
دسترسی به داده‌های مبتنی بر جمعیت و توسعه ثبت آمار ، اقدام به خودکشی و آسیب به خود و عوامل مرتبط با آنها در شهر تهران (بیمارستان بهارلو و رسول اکرم) و بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی درمانی شهرهای ایلام، ایوان، دره‌شهر،
• ارتقاء صحت و دقت تشخیص، طبقه‌بندی، جمع‌آوری و تحلیل داده‌های اقدام به خودکشی و آسیب به خود در شهر تهران (بیمارستان بهارلو و رسول اکرم) و بیمارستان‌های شهرهای ایلام، ایوان، دره‌شهر
• پایش تغییرات روند اقدام به خودکشی و آسیب به خود و عوامل موثر بر آن در در شهر تهران (بیمارستان بهارلو و رسول اکرم) و بیمارستان‌های شهرهای ایلام، ایوان، دره‌شهر،
• تعیین فراوانی اقدام به خودکشی و آسیب به خود در شهر تهران (بیمارستان بهارلو و رسول اکرم) و شهرهای ایلام، ایوان، دره‌شهر
• شناسایی عوامل مرتبط اقدام به خودکشی و آسیب به خود شامل ویژگی‌های جمعیت‌شناختی، عوامل اجتماعی و عوامل زیستی - ژنتیکی، عوامل روانشناختی و روانپزشکی در شهر تهران (بیمارستان بهارلو و رسول اکرم) و شهرهای ایلام، ایوان، دره‌شهر
• ریسک فاکتور روانشناختی، جمعیت شناختی، تشخیص ها، مصرف مواد و الکل، شناسایی روش‌های شایع اقدام به خودکشی و آسیب به خود در شهر تهران (بیمارستان بهارلو و رسول اکرم) و شهرهای ایلام، ایوان، دره‌شهر
• شناسایی گروه‌های در معرض خطر اقدام به خودکشی و آسیب به خود در شهر تهران (بیمارستان بهارلو و رسول اکرم) و شهرهای ایلام، ایوان، دره‌شهر
روش اجرا
- به منظور گردآوری داده‌ها یک فرم اطلاعاتی و همچنین پرسشنامه‌های لازم و سیستم نرم افزاری تحت وب طراحی خواهد شد.
- به منظور تامین امنیت داده ها با یکی از شرکت های معتبر قرارداد امضا خواهد شد.
- . در شهر تهران به دلیل حجم بالای مراجعه به بیمارستان بهارلو ، ۲ کارشناس و در بیمارستان های رسول اکرم و بیمارستان های سه شهر انتخابی استان ایلام هر کدام یک کارشناس یا کارشناس ارشد روانشناسی بالینی به عنوان همکار و کارشناس ثبت استفاده خواهدشد.
- نحوه ثبت داده ها طی جلسات آموزشی به کارشناسان ثبت در بیمارستان ها آموزش داده خواهد شد.
- کارشناسان در یک شیفت کامل اداری در بیمارستان مستقر و اطلاعات خودکشی، اقدام به خودکشی و آسیب به خود را ثبت خواهند کرد.
- کارشناسان ثبت برنامه پس از دریافت آموزش‌های لازم در خصوص پروتکل گرداوری داده ها،. در بیمارستان های منتخب مستقر و نسبت به ثبت موارد خودکشی از طریق کدهای۱۰ ICD اقدام خواهند کرد.
- برای ورود مستقیم داده‌ها به سامانه امکان دسترسی کارشناسان ثبت به سامانه فراهم می شود.
- پرسشنامه های ارزیابی خطر خودکشی(بک)، تکانشگری(آیزنک-آیزنک) و شدت خشم (اسپیلبرگر) توسط کارشناس در مصاحبه با بیمار تکمیل خواهد شد.
- کارشناسان ثبت از طریق پرونده بیمار اطلاعات مربوط به شدت آسیب جسمی و تشخیص افتراقی اختلالات روانپزشکی بیمار توسط روانپزشک را ثبت خواهند کرد.
- کارشناسان ثبت موارد ثبت شده را به صورت تلفنی پیگیری می کنند.
۱۱. مشخصات ابزار جمع آوری اطلاعات و نحوه جمع آوری
چارچوب ابزار جمع‌آوری داده‌ها حاوی حداقل اطلاعات مورد نیاز برای ثبت اقدام به خودکشی و آسیب به خود (بر اساس ابزار پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی، مقایسه متغیرهای وزارت بهداشت در حال حاضر و دیدگاه‌های تیم تحقیقاتی) و افزودن برخی عوامل زمینه‌ای دیگر مرتبط با خودکشی بر اساس بررسی متون از جمله سابقه قبلی اقدام به خودکشی در فرد و اطرافیانش، سابقه سوء مصرف الکل و دارو، سابقه اختلال‌های روانی، عوامل زیستی (ژنتیک)، بیماری‌های جسمانی و درد مزمن، فشارهای هیجانی، رویدادهای ناخوشایند زندگی، قومیت، سطح تحصیلات، وضعیت تاهل، وضعیت شغلی و استخدامی، منبع ارجاع و پیگیری¬های انجام شده خواهد بود. پرسشنامه طراحی شده پس از تائید اعتبار صوری و محتوای آن در اختیار کمیته راهبردی ثبت قرار گرفته و پس از تایید کمیته به مراکز همکار جهت جمع‌آوری داده‌ها ارسال می‌شود.
محل استقرار کارشناس ثبت در بخش و منبع داده ها بیمار، خانواده بیمار و اطلاعات مندرج در پرونده است. در صورت ترخیص موارد اقدام به خودکشی از اورژانس با رضایت شخصی، کارشناس در اورژانس حضور پیدا کرده و اطلاعات فرد مورد نظر را تکمیل می کند.
اطلاعات گردآوری شده در همان روز به ستاد گردآوری داده ها از طریق نرم افزار منتقل خواهد شد.
روش محاسبه حجم نمونه و تعداد آن
طبق فرمول ثبت بیماری ها براساس میزان شیوع بیماری، حجم نمونه در هر شهر بر اساس میزان اقدام به خودکشی و خودکشی منجر به فوت در نظر گرفته می‌شود.
با توجه به عدم حضور کارشناس در شیفت های عصر و شب در بیمارستان و احتمال ترخیص بیماران با رضایت شخصی در آن ساعت ها، رضایت نداشتن بیمار به انجام مصاحبه و در نتیجه دشوار بودن پوشش‌دهی کامل ثبت موارد و احتمال بروز مشکلات شناسایی نشده در فرآیند اجرای طرح، ضمن تلاش برای ثبت تمامی موارد، پوشش ۵۰ درصدی ثبت موارد به عنوان هدف قابل دسترسی برای این برنامه در نظر گرفته می‌شود.
با توجه به برآورد میزان اقدام به خودکشی در بیمارستان های بهارلو و رسول اکرم (حدود ۷۵۰۰ نفر در سال) و شهرهای ایلام، ایوان و دره شهر (۶۹۱ نفر بر اساس آمار سال ۹۶ ) در مجموع حدود ۸۲۰۰ مورد اقدام، حجم نمونه محاسبه شده، حدود ۴۵۰۰ نفر خواهد بود.
ملاک های ورود و خروج
خودکشی
ملاک های ورود به مطالعه:
بر اساس ملاک های جهانی ثبت خودکشی و پیشنهاد WHO موارد فوت ناشی از خودکشی بر اساس طبقه بندی بین المللی بیماری هاICD۱۰ (X۶۰-X۸۴) ثبت می شود.
ملاک های خروج از مطالعه:
مرگ ناشی از تصادف، مرگ های طبیعی، و موارد قتل، مرگ ناشی از مصرف مواد و الکل شامل این طبقه بندی نخواهند شد و از مطالعه خارج می شوند.
اقدام به خودکشی و آسیب به خود
ملاک های ورود به مطالعه:
همه کسانی که آگاهانه و به عمد و براساس شواهد، آزمایش ها و مصاحبه به خود آسیب رسانده اند.
همه کسانی که سعی در کشتن خود داشته و در زمان پذیرش در بیمارستان زنده هستند.
ملاک های خروج از مطالعه:
- مصرف بیش از اندازه الکل، مواد که به قصد آسیب رساندن به خود نبوده است.
- افرادی که به علت مشکلات ذهنی از نتیجه عمل مرگبار خود آگاه نیستند.
- همه افراد دارای ملاک های بالا صرفنظر از سن و جنسیت شامل موارد ثبت خواهند بود.
- این مطالعه، مطالعه ای آینده نگر است و موارد خودکشی هایی که در گذشته اتفاق افتاده اند شامل این برنامه نیستند.
گروه هدف
این طرح ساکنین شهرهای استان تهران، ایلام، ایوان و دره شهر بر اساس آخرین اطلاعات مرکز امار ایران را شامل می شود.
ابزار پژوهش
فرم ثبت داده ها شامل اطلاعات دموگرافیک؛ وضعیت اقتصادی- اجتماعی؛ اطلاعات مربوط به اقدام به خودکشی؛ سابقه بیماری های جسمی و روانی؛ سابقه اقدام به خودکشی و آسیب به خود و روش های قبلی؛ سابقه خودکشی در خانواده، دوستان و هم کلاسی ها می شود. علاوه بر داده های فوق سه پرسشنامه شدت خودکشی؛ تکانشگری و خشم برای اقدام کنندگان بستری در بیمارستان تکمیل خواهد شد. همچنین تشخیص اختلالات روانپزشکی فعلی بر اساس ویزیت روانپزشک ثبت می شود.
محرمانگی
داده ها به صورت کدگذاری ثبت می شوند و اطلاعات تنها برای ستاد گردآوری داده ها قابل تشخیص خواهد بود.
پیگیری
موارد ثبت شده در ماه اول پس از ترخیص به صورت هفتگی و از ماه دوم به صورت ماهانه به مدت یک سال مورد پیگیری قرار می گیرند.